Registro de Primera Vez — Dr. Pablo Chalita

01 Datos personales

Nombre(s)

Apellidos

Fecha de nacimiento dd/mm/aaaa

Edad

Estado civil

Ocupación

Sexo

Femenino Masculino Prefiero no decir

04 Motivo de tu consulta

¿Qué te trae a consulta? cuéntalo con tus palabras

¿Desde cuándo?

Tipo de consulta

Presencial Teleconsulta

¿Alguien te refirió? médico, psicólogo, conocido

05 Historia de salud mental

¿Has recibido atención psicológica o psiquiátrica antes?

No Sí

Si fue así, cuéntanos brevemente diagnósticos, terapias, hospitalizaciones — solo si te sientes cómodo/a

¿Estás en terapia actualmente?

No Sí

06 Medicación y alergias

¿Tomas algún medicamento actualmente? psiquiátrico o de cualquier tipo — nombre, dosis

¿Eres alérgico/a a algún medicamento o sustancia?

07 Antecedentes médicos

¿Padeces alguna enfermedad? tiroides, presión, diabetes, neurológica, etc.

Cirugías o internamientos previos

Embarazo / lactancia si aplica

No aplica Sí

Privacidad y consentimiento. La información de este formulario es confidencial y constituye datos personales sensibles de salud. Será utilizada exclusivamente para tu atención médica por el Dr. Pablo Chalita, conforme a la LFPDPPP y la NOM-004-SSA3-2012. Tu expediente se resguarda cifrado y de acceso exclusivo del médico tratante. Derechos ARCO: contacto@pablochalita.com. He leído y acepto el aviso de privacidad y autorizo el uso de mis datos personales sensibles para mi atención médica. Otorgo mi consentimiento informado para recibir atención psiquiátrica, incluida la teleconsulta cuando aplique. (Opcional) Autorizo que mis sesiones puedan ser grabadas y resguardadas de forma cifrada, con acceso exclusivo del médico.